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CIRUGIA DE BAZO Y PANCREAS:
El bazo es un órgano aplanado y oblongo, situado en la zona superior izquierda de la cavidad abdominal, en contacto con el páncreas, el diafragma y el riñón izquierdo. Aunque su tamaño varía de unas personas a otras suele tener una longitud de 14 cm, una anchura de 10 cm y un grosor de 3,8 cm así como un peso de 200 g aproximadamente. Su función principal es la destrucción de células sanguíneas rojas viejas, producir algunas nuevas y mantener una reserva de sangre. Forma parte del sistema linfático y es el centro de actividad del sistema inmune.
Las indicaciones para realizar una Esplenectomía (extirpación del bazo) pueden ser por enfermedad o por lesiones traumáticas.
Las lesiones del bazo por traumatismo en algunos casos son indicaciones de Esplenectomía, término médico usado para referirse a la extirpación quirúrgica total o parcial del bazo cuando este se encuentra dañado por diversos motivos, puede realizarse por medio de dos técnicas quirúrgicas diferentes: Extirpación abierta o por vía Laparoscópica.
Cuando existe la indicación quirúrgica, la preservación del bazo es lo mas deseado. Cuando el sangrado puede ser reparado rápidamente, o no existe otra lesión intraabdominal, el salvataje esplénico está recomendado. Intentos de salvataje esplénico mas agresivos son probablemente justificados en niños (< de 14 años).
Enfermedades hematológicas
Se requiere el trabajo en conjunto con los hematólogos en el momento de determinar las indicaciones de la esplenectomía para las enfermedades hematológicas.
Las indicaciones más comunes incluyen Esferocitosis hereditaria, talasemia y ciertos tipos de Púrpuras trombocitopénicas idiopáticas (PTI) que no respondan al tratamiento médico. Ciertos trastornos mieloproliferativos pueden ocasionar crecimiento excesivo del Bazo que puede provocar síntomas que son curados con la Esplenectomía.
También otras enfermedades neoplásicas como las Leucemias y Linfomas son ocasionalmente indicaciones para Esplenectomía, como son la Enfermedad de Hodking.
Muy poco frecuentemente el bazo puede ser lesionado durante procedimientos intraabdominales, muy especialmente aquellos que incluyen el estomago, la cola del páncreas o el ángulo esplénico del colon. Están lesiones pueden resultar a través del uso de retractores o mas frecuentemente por la presencia de adherencias a la capsula que al ser retraídas ocasionan sangrado. Intentos de hemostasia utilizando suturas, el electrocauterio, el Argón o sustitutos hemostáticos deben ser realizados. El sangrado severo que ocasiona transfusiones sanguíneas ante la imposibilidad de realizar la hemostasia debe ser manejada con la esplenectomía. Especialmente en adultos.
Otras indicaciones de Esplenectomía
Indicaciones menos comunes para la Esplenectomía incluyen el absceso del bazo, algunos quistes, hipertensión portal secundaria a trombosis esplénica venosa aislada u obstrucción y la presencia de un tumor esplénico primario o de una neoplasia no diagnosticada. La esplenectomía es ocasionalmente incluida en una resección en bloc de una neoplasia que incluya algunos de los órganos vecinos (estomago, colon, páncreas o glándula adrenal). La pancreatectomía distal por patología de origen pancreático habitualmente incluye el bazo cuando la preservación de la vena o la arteria no es posible debido a la presencia de un tumor maligno o porque no es técnicamente posible.
Morbilidad y mortalidad
La mortalidad operatoria para la extirpación del Bazo (esplenectomía) electiva debe ser menor que 1%, excepto en pacientes con enfermedades mieloproliferativas en quienes las complicaciones post-operatorias debido a sangrado representa un alto riesgo. Los pacientes politraumatizados tienen un índice de mortalidad que esta representado por la extensión de las lesiones presentes. Las complicaciones bien sabidas de la esplenectomía incluyen: la hemorragia, el absceso sufrénico, el pseudoquiste de páncreas (secundario a lesión de la cola de páncreas) y la fístula o perforación del estómago (secundaria a necrosis o lesión de la pared del estómago durante la ligadura de los vasos cortos).
Cirugía de Páncreas.- El páncreas es una glándula que produce enzimas digestivas que se vierten al interior del duodeno a través de un conducto que desemboca en el intestino junto con el conducto biliar. También produce varias hormonas entre las cuales está la Insulina y el Glucagón, que se encargan de mantener estables los niveles de glucosa en sangre. Estas hormonas se vierten directamente al torrente sanguíneo.
La cirugía de Páncreas está indicada en múltiples enfermedades pero más frecuentemente por la presencia de tumores benignos y malignos y en Pancreatitis grave. Es una cirugía laboriosa que demanda un buen entrenamiento quirúrgico y que no está exenta de riesgos.
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DERIVACION BLIODIGESTIVA.
El establecimiento quirúrgico de un cortocircuito entre alguna porción del árbol
biliar y el tubo digestivo, recibe el nombre de derivación biliodigestiva. Este se
establece generalmente, de manera particular con el duodeno o el yeyuno y el objetivo que se persigue es de tipo Paliativo o Curativo.
De carácter paliativo:
Tumores malignos de la cabeza del páncreas, del duodeno o de los conductos biliares que produzcan obstrucción biliar.
De carácter curativo.
En lesiones iatrogénicas de las Vías biliares, en las reintervenciones por fracaso de las reconstrucciones de los Conductos biliares, en las estrecheces extensas de los conductos biliares, en las intervenciones sobre lesiones iatrogénicas de los conductos biliares principales, litiasis recurrente de conducto colédoco, etc.
Las Derivaciones Biliodigestivas son procedimientos que demandan un buen entrenamiento quirúrgico pues se realizan cuando hay problemas graves de las vías biliares que comprometen la sobrevida del paciente y entrañan un alto riesgo de complicaciones médico-quirúrgicas.
Las lesiones de las vías biliares, sea por traumatismo o por iatrogenia son potencialmente mortales y las Derivaciones Biliodigestivas son, en muchos casos la única alternativa de solución, aún a pesar de ser procedimientos de mayor riesgo quirúrgico.
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Exploración de vías biliares
Es la exploración del conducto Colédoco, estructura tubular que recibe la bilis proveniente de la vesícula y lleva la bilis al duodeno. Este conducto proviene de la unión de los conductos hepáticos que recogen los pigmentos biliares que produce el hígado y desemboca en el duodeno junto con el conducto pancreático. Cuando el conducto Colédoco se obstruye por un cálculo, la bilis no fluye hacia el duodeno y se regresa a la circulación sanguínea produciendo la pigmentación de los tejidos del cuerpo que se conoce como Ictericia.
Cuando se tiene el antecedente de cálculos biliares y hay ictericia, está indicado explorar la vía biliar principal, (Colédoco). Algunas veces no se puede determinar la causa de la ictericia pero cuando se concluye que es por obstrucción de las vías biliares, está indicada la exploración.(IMAGEN O FOTO).
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Colecistectomía abierta
La Colecistectomía es la extirpación de la vesícula biliar. La mayoría de las veces por la presencia de cálculos. Existen otras indicaciones menos frecuentes de Colecistectomía como la Disquinesia vesicular, la colecistitis por salmonella o bien, cuando la vesícula biliar se ha convertido en hábitat de la Salmonela Tiphi, agente causal de la Fiebre Tifoidea y el paciente se convierte en portador de ese germen, padeciendo cuadros repetitivos de salmonelosis.
La vesícula Biliar es un reservorio de Bilis, substancia necesaria para la digestión de las grasas. La Bilis se produce en el hígado y se almacena en la vesícula biliar. Cuando el alimento ingerido contiene grasas y llega al intestino, se desencadena un mensaje al cerebro para que este envíe un estímulo a la vesícula biliar y esta se comprima y vacíe su contenido en el duodeno para favorecer la digestión de la grasa.
Cuando la vesícula no se vacía adecuadamente en la fase de la digestión en que se requiere, se dice que existe Disquinesia Vesicular. Esto puede causar náuseas, distensión abdominal e incluso dolor por lo que se hace necesaria su extirpación.
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Heridas
El tratamiento primario de las heridas consiste en la limpieza cuidadosa de las mismas, retiro de cuerpos extraños, y evaluación de los elementos lesionados. Si no hay lesiones óseas, tendinosas, nerviosas o vasculares, se procede a la sutura con el material apropiado para cada caso y afrontando cuidadosamente las capas de la zona lesionada. Si se encuentran lesiones óseas, tendinosas, nerviosas o vasculares que no sean del dominio del Cirujano General, se debe solicitar la valoración de Especialista correspondiente. Algunas de ellas pueden ser susceptibles de ser tratadas en forma definitiva por Cirugía General. (foto 11)
Quemaduras
Entendemos por quemadura, aquella lesión en un organismo producida por una variación de calor, más o menos intensa y más o menos duradera, mediada por una agente causal determinado.
Se define quemadura como la destrucción de los tegumentos, incluso de los tejidos subyacentes, bajo efecto de un agente térmico (la flama de cuerpos o fluidos en combustión, por superficies o fluidos extremadamente calientes), eléctrico, químico o radiactivo. (foto 12).
La gravedad de las lesiones depende de su extensión y de la profundidad de las mismas.
La extensión se cuantifica en porcentajes de la superficie corporal afectada:
Esquema de Kirschbaum o regla de los 3:
Cabeza 9%
Cuero cabelludo 3%
Cara 6%
Cuello 1%
Tronco anterior 18%
Tórax 9%
Abdomen 9%
Tronco posterior 18%
Dorso 9%
Lumboglúteo 9%
Miembro superior 9%
Brazo 3%
Antebrazo 3%
Mano 3%
Miembro inferior 18%
Muslo 9%
Pierna 6%
Pie 3%
Total: 100%
(FOTO 13)
La profundidad se clasifica en
- Epidérmicas (tipo I), caracterizadas por destrucción de la capa más superficial de la piel.(FOTO 14)
La quemadura epidérmica típica es la quemadura solar. Más que dolorosas son molestas, siendo la molestia causada por liberación de prostaglandinas vasodilatadoras locales.
- Dérmicas superficiales (tipo IIa), que afectan a la capa más superficial de la dermis. Es característica la formación de flictenas. Son muy dolorosas. Se conservan los folículos pilosos y las glándulas sebáceas.
Se curan a los 8-10 días a menos que se contamine o se traten de modo inapropiado, evolucionando a una lesión profunda.
Son de especial interés en mujeres y niños, en cara, cuello, cara interna de muslos y brazos.
- Dérmicas profundas (tipo IIb), que afectan a las capas más profundas de la dermis. Se conservan escasos restos de folículos pilosos y glándulas sebáceas.
Las lesiones se extienden a capas más profundas de la dermis, quedando pocas células vivas. No forman ampollas, son exudativas y con un marcado aspecto rojizo, siendo muy dolorosas. La curación de las quemaduras dérmicas profundas suele producirse entre los 10-15 días, si pasado este tiempo no se cicatriza de modo adecuado habría que recurrir a la cirugía, ya que por encima de los 15-20 días existe un alto porcentaje de aparición de cicatriz hipertrófica o queloidea. En pacientes como mujeres o niños, en cuello, cara interna de brazos y muslos, requieren en un gran número de ocasiones un tratamiento quirúrgico precoz.(FOTO 15)
- Subdérmicas superficiales (tipo III). Su apariencia oscila habitualmente, dependiendo del mecanismo de producción, entre el aspecto carbonáceo y el blanco nacarado. Son indoloras por la completa destrucción de las terminaciones nerviosas y siempre requieren de tratamiento quirúrgico precoz.
- Subdérmicas profundas (tipo IV). Son las quemaduras que dañan estructuras subyacentes, grasas, tendones, músculo y hasta estructuras óseas.(FOTO 16)
Son más graves, igualmente indoloras y requieren invariablemente de cirugía precoz.
Colecistitis.- es una inflamación de la pared de la vesícula biliar. Evoluciona desde una simple congestión, pasa por una fase de supuración, otra de gangrenación y otra de perforación. (FOTO 17)
